關(guān)于印發(fā)《池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診
慢性病、特殊病管理辦法（試行）》的通知
池醫(yī)保秘〔2021〕27號(hào)
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，九華山風(fēng)景區(qū)社會(huì)保障局、財(cái)政局、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展處，市醫(yī)保中心，市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2020〕132號(hào)）和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄（試行）》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將《池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。各地在實(shí)施過程中，遇到重大問題及時(shí)向市醫(yī)保局報(bào)告。
池州市醫(yī)療保障局 池州市財(cái)政局
2021年4月30日
池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病
管理辦法（試行）
第一章 總則
第一條 為推動(dòng)建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病（以下簡(jiǎn)稱門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于池州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。
第三條 堅(jiān)持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行實(shí)際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種納入、認(rèn)定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。
第四條 市級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，加強(qiáng)全市門診慢特病管理和監(jiān)督。各縣區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，落實(shí)全市門診慢特病管理政策。
第五條 市級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好市直職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。
第二章 病種管理
第六條 按照《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》（以下簡(jiǎn)稱《病種目錄》）和國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，共計(jì)63種門診慢特病病種，結(jié)合我市實(shí)際，將病種分為三類，具體為：
Ⅰ類：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動(dòng)脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默病（老年癡呆）、重癥肌無力、青光眼、銀屑病、白癜風(fēng)、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、生長(zhǎng)激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、腦癱、尼曼匹克病、特發(fā)性血小板減少性紫癜。
Ⅱ類：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅫS斑性眼病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、重度特應(yīng)性皮炎、結(jié)核病（耐藥性）、惡性腫瘤（門診治療）。
Ⅲ類：慢性腎衰竭（尿毒癥期）、先天性免疫蛋白缺乏癥、器官移植術(shù)后、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）。
第七條 各縣區(qū)原有的、不在《病種目錄》范圍內(nèi)且國(guó)家已賦病種編碼的門診慢特病病種，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，同省定政策有序銜接；已認(rèn)定門診慢特病的人員繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，但不再認(rèn)定增加新的人員。
第八條 根據(jù)省醫(yī)療保障行政部門對(duì)《病種目錄》的動(dòng)態(tài)調(diào)整，確定全市納入或調(diào)出的病種，各縣區(qū)不得自行調(diào)整。
第九條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)全市疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金收支情況和中長(zhǎng)期支撐能力等因素，向省醫(yī)療保障行政部門適時(shí)提出增加或調(diào)出病種申請(qǐng)。
第三章 病種認(rèn)定
第十條 執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）。
第十一條 參保人員按規(guī)定向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對(duì)參保人員的申請(qǐng)組織審核認(rèn)定，并將審核結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。
第十二條 各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定時(shí)，原則上應(yīng)抽取具有高級(jí)職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，專家組依據(jù)《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施認(rèn)定并出具認(rèn)定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
第十三條 各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分運(yùn)用信息化手段，逐步通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門診慢特病申請(qǐng)、認(rèn)定。將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認(rèn)定材料，逐步減少書面證明材料。
第四章 支付范圍
第十四條 執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥目錄》（以下簡(jiǎn)稱《用藥目錄》），《用藥目錄》內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
第十五條 《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 門診慢特病病種的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，待省醫(yī)療保障行政部門制定門診慢特病診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄后執(zhí)行。
第五章 保障待遇
第十七條 經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請(qǐng)認(rèn)定通過起享受門診慢特病保障待遇。
第十八條 門診慢特病按不同類別，實(shí)行不同的起付線、報(bào)銷比例和限額管理，其中職工醫(yī)保門診慢特病起付線為500元，Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病報(bào)銷比例分別為70%、80%，Ⅲ類門診慢特病報(bào)銷比例為本市治療95%、轉(zhuǎn)外治療90%；居民醫(yī)保Ⅰ類門診慢特病起付線為150元，報(bào)銷比例為60%，Ⅱ類、Ⅲ類門診慢特病起付線和報(bào)銷比例按照住院政策規(guī)定執(zhí)行。各病種年度支付限額見附件1。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
第十九條 參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時(shí)，只計(jì)算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準(zhǔn)。門診慢特病病種按類別分別確定年度支付限額。參保人員患有多種Ⅰ類慢性病的，以支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，每增加一個(gè)病種，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別增加1000元、500元，最高分別增加2000元和1000元；患有多種Ⅱ類慢性病的，按病種年度支付限額全額累加；Ⅲ類慢特病在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)，不設(shè)置病種年度支付限額。參保人員多種慢特病（不含Ⅲ類）病種年度支付限額為Ⅰ類慢特病總支付限額與Ⅱ類慢特病總支付限額累加。
第二十條 參保人員門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障范圍。職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含慢特病門診、住院醫(yī)療）按照《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號(hào)）規(guī)定的“負(fù)面清單”執(zhí)行。
第二十一條 對(duì)高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長(zhǎng)期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長(zhǎng)至3個(gè)月，具體按照《慢性病長(zhǎng)處方試點(diǎn)工作實(shí)施方案》（池衛(wèi)健〔2019〕92號(hào)）執(zhí)行。
第二十二條 建立慢性病康復(fù)退出機(jī)制。對(duì)待遇享受期限非“長(zhǎng)期”的門診慢特病，實(shí)行復(fù)審制度。相關(guān)就醫(yī)資料證明已康復(fù)的、逾期未參加復(fù)審的、一年內(nèi)未用藥的、復(fù)審不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，有上述情形之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可取消其享受門診慢特病待遇。復(fù)發(fā)或再次感染可重新申報(bào)，經(jīng)評(píng)審認(rèn)定后，重新享受門診慢特病醫(yī)療待遇。
第二十三條 各縣區(qū)可探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費(fèi)用統(tǒng)籌保障、護(hù)理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。
第二十四條 建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。
第六章 服務(wù)管理
第二十五條 經(jīng)參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，門診慢特病參保人員應(yīng)選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。鼓勵(lì)各地創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務(wù)。
第二十六條 參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并辦理變更手續(xù)。
第二十七條 參保人員應(yīng)遵守門診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：
（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)保基金的；
（二）經(jīng)查實(shí)不符合門診慢特病病種認(rèn)定條件的；
（三）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。
第二十八條 各醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對(duì)門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。
第二十九條 各地要加強(qiáng)門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強(qiáng)門診慢特病管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算、申訴處理等政策，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。
第七章 附則
第三十條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2021年5月1日起施行。
附件：1. 池州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病病種支付限額及待遇（復(fù)審）期限
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
文件下載：【 2022101334384417.doc 】
