一、參保繳費(fèi)
1.哪些人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
答：與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.參加職工醫(yī)保每月要按什么標(biāo)準(zhǔn)要交多少錢(qián)?
答：不同類(lèi)型的用人單位繳費(fèi)基數(shù)以及費(fèi)率不同。(1)繳費(fèi)基數(shù)。按照上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)下限為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%，繳費(fèi)基數(shù)上限為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%。(2)費(fèi)率。國(guó)家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位繳費(fèi)比例為6.9%;企業(yè)繳費(fèi)比例為7.3%。職工個(gè)人按本人上年度月平均工資的2%繳納。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例為8.5%。
二、門(mén)診、住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)
3.在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)看病拿藥、住院可以享受哪些報(bào)銷(xiāo)?
答：(1)普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。可報(bào)費(fèi)用按起付線800元，在職、退休職工報(bào)銷(xiāo)比例分別為60%、65%，2000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。(2)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)。患病后經(jīng)認(rèn)定符合74種疾病范圍的，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病起付線為500元，Ⅰ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例70%，Ⅱ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例80%;Ⅲ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例95%。(3)住院報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)400元“門(mén)檻費(fèi)”的可報(bào)費(fèi)用，在職職工基金支付金額在1.5萬(wàn)元以下的按93%的比例報(bào)銷(xiāo)，基金支付金額在1.5萬(wàn)元以上的按97%的比例報(bào)銷(xiāo);退休職工基金支付金額在1.5萬(wàn)元以下的按95.1%的比例報(bào)銷(xiāo)，基金支付金額在1.5萬(wàn)元以上的按97.9%的比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線6萬(wàn)元。
4.在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病拿藥、住院可以享受哪些報(bào)銷(xiāo)?
答：(1)普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。可報(bào)費(fèi)用按起付線800元，在職、退休職工報(bào)銷(xiāo)比例分別為55%、60%，2000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。(2)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)。患病后經(jīng)認(rèn)定符合74種疾病范圍的，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病起付線為500元，Ⅰ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例70%，Ⅱ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例80%;Ⅲ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例95%。(3)住院報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)600元“門(mén)檻費(fèi)”的可報(bào)費(fèi)用，在職職工基金支付金額在1.5萬(wàn)元以下的按91%的比例報(bào)銷(xiāo)，基金支付金額在1.5萬(wàn)元以上的按95%的比例報(bào)銷(xiāo);退休職工基金支付金額在1.5萬(wàn)元以下的按93.7%的比例報(bào)銷(xiāo)，基金支付金額在1.5萬(wàn)元以上的按96.5%的比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線6萬(wàn)元。
5.在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院看病拿藥、住院可以享受哪些報(bào)銷(xiāo)?
答：(1)普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。可報(bào)費(fèi)用按起付線800元，在職、退休職工報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%、55%、2000元年度支付限額進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。(2)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)。患病后經(jīng)認(rèn)定符合74種疾病范圍的，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病起付線為500元，Ⅰ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例70%，Ⅱ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例80%;Ⅲ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例95%。(3)住院報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)1000元“門(mén)檻費(fèi)”的可報(bào)費(fèi)用，在職職工基金支付金額在1.5萬(wàn)元以下的按89%的比例報(bào)銷(xiāo)，基金支付金額在1.5萬(wàn)元以上的按93%的比例報(bào)銷(xiāo);退休職工基金支付金額在1.5萬(wàn)元以下的按92.3%的比例報(bào)銷(xiāo)，基金支付金額在1.5萬(wàn)元以上的按95.1%的比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線6萬(wàn)元。
6.在市域外或省外定點(diǎn)醫(yī)院看病拿藥、住院可以享受哪些報(bào)銷(xiāo)?
答：(1)普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。限異地長(zhǎng)期居住人員在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(2)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)。患病后經(jīng)認(rèn)定符合74種疾病范圍的，職工醫(yī)保門(mén)診慢特病起付線為500元，Ⅰ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例70%，Ⅱ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例80%;Ⅲ類(lèi)門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)比例90%。(3)住院報(bào)銷(xiāo)。到市域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，個(gè)人先行自付比例10%， 超過(guò)1400元“門(mén)檻費(fèi)”的可報(bào)費(fèi)用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo);未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，到市域外(不含省外)定點(diǎn)醫(yī)院住院，個(gè)人先行自付比例為15%，到省外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，個(gè)人先行自付比例為20%。門(mén)檻費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)比例與辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的相同。
三、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)
7.聽(tīng)說(shuō)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后如果個(gè)人看病費(fèi)用比較多，還可以享受“二次報(bào)銷(xiāo)”，有這樣的醫(yī)保規(guī)定嗎?
答：“二次報(bào)銷(xiāo)”一般指的是職工大病保險(xiǎn)待遇。參加我市職工基本醫(yī)保的人員都會(huì)自動(dòng)獲得職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇資格。參保職工患門(mén)診慢特病或住院經(jīng)職工基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，一年內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的可報(bào)費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)“門(mén)檻費(fèi)”2萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段以5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)以內(nèi)段，報(bào)銷(xiāo)比例60%;5—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)段，報(bào)銷(xiāo)比例65%;10—20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)段，報(bào)銷(xiāo)比例75%;20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷(xiāo)比例80%，無(wú)“封頂線”。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，大病保險(xiǎn)各分段支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)
